발목 통증은 진료실에서 자주 만날 수 있는 증상입니다. 외상에 의해 증상이 발생하는 경우가 흔하지만, 별다른 외상이 없는 경우도 적지 않습니다. 가장 우선적으로 체크해볼 요소는 골절 여부인데, 이 때 활용되는 것이 OAR(Ottawa Ankle Rule)입니다. Steil 등에 의해 개발된 OAR은 임상에서 발목과 중족부의 골절 여부를 확인하기 위한 정확한 도구이며, 100%에 가까운 민감도와 보통 정도의 특이도를 보여주는 검사이므로1,2, 불필요한 방사선 검사(x-ray 등)를 30% 이상 줄여줄 수 있다고 알려져 있습니다.3
Ottawa Ankle Rule
A - 발목관절 가쪽복사에서 몸쪽으로 6cm 압통점 증가
B - 발목관절 안쪽복사에서 몸쪽으로 6cm 압통점 증가
C - 다섯 번째 발허리뼈 기저부에서 압통점 증가
D - 발배뼈에서 압통점 증가
족관절 외측에서 A, C 부위의 압통 또는 족관절 내측에서 B, D 부위의 압통이 관찰되며 체중 부하(또는 4보 이상 보행)이 불가능할 정도로 통증이 심하다면 골절을 강하게 의심해볼 수 있습니다. 골절이 의심되는 경우 통증 부위에 따라 x-ray 촬영이 필요한 부위가 달라지는데 A·B 부위의 압통이 심한 경우 ankle x-ray, C·D 부위 압통이 심한 경우는 foot x-ray가 권장됩니다. 다만, 본 검사는 3~55세의 환자를 대상으로 시행하였을 때 임상적인 의미를 가질 수 있을 것으로 보입니다.4 따라서 55세 이상의 환자가 발목 통증을 호소하는 경우 OAR을 활용할 필요 없이 x-ray 검사를 시행하는 편이 바람직합니다.
+ 추가 문진 사항
발목에는 일상생활 및 많은 스포츠 활동에서도 계속해서 부하가 가해집니다. 증상을 보다 확실히 파악하고, 효율적인 치료 계획을 수립하기 위해 일반적인 문진에 더해 다음의 내용을 확인할 필요가 있습니다.
- 대상자의 직업은 무엇인가?
- 손상 기전은 무엇인가? (손상 시 발의 위치가 어떠했는가?)
- 대개 족배 굴곡 시 후방 경거골 인대가, 과도한 내회전 시 전거비·후거비 인대가, 외회전 시 내측 심부 삼각 인대가, 중립·족배 굴곡 위치에서 내전 시 종비 인대가, 족저 굴곡 위치에서 전거비 인대가 손상됩니다. - 손상 후 지속적인 활동이 가능하였는가?
- 족관절 안정성 소실 여부를 판단하기 위함입니다. 달릴 때 통증이 있다면 1도 염좌를, 자가 보행 시 통증이 있다면 2도 염좌를 의심해볼 수 있습니다. - 종창 또는 타박상(멍)이 있었는가?
- 손상 직후 발생한 종창이 주위로 퍼져나가면서 감소하였다면 골절을 의심해볼 수 있으며, 종창의 유형 및 위치를 정확히 파악하는 것이 중요합니다. - 증상이 완화되는가, 악화되는가, 변화가 없는가?
- 통증 또는 이상감각의 부위·영역은?
- 활동이 증상에 변화를 주는가?
- 과사용으로 인한 통증인지 여부를 확인합니다. - 대상자가 신는 신발의 유형은 무엇인가?
- 가급적이면 환자가 평소에 착용하는 신발을 직접 보고 굽의 종류, 신발의 상태 등을 확인할 필요가 있습니다.
염좌(Sprain)
많은 경우 발목 통증은 염좌에서 기인합니다. 증상은 파열의 심각도에 따라 달라질 수 있는데, 만일 신경이 손상된 경우, 고유감각(발을 보지 않고 발과 발목의 감각을 느끼는 것)에 문제가 있을 수 있습니다.
- 1도 염좌 : 인대의 미세파열로, 대개 '인대가 늘어났다'고 하는 경우입니다. 약간의 붓기와 압통이 있지만 족관절의 불안정성은 거의 없고, 정상 ROM을 보입니다.
- 2도 염좌 : 인대의 부분적인 파열이 있는 경우입니다. 출혈로 인한 부종 및 멍이 생길 수 있으며, ROM의 제한이 있고 통증의 정도 또한 심한 편이므로 자가 보행이 어려울 수 있습니다.
- 3도 염좌 : 인대의 완전 파열이 있는 경우입니다. 발목 전체가 붓고 멍들 수 있으며 족관절이 불안정한 모습을 보입니다. 극심한 통증·부종·출혈이 나타나므로 체중 부하가 불가능하며, 주변 신경 및 연골이 같이 손상되는 경우 또한 있습니다.
흔히 전거비인대, 종비인대, 후거비 인대의 세 인대가 족관절의 '외측 인대'로 불립니다. 그리고 바로 이 외측 인대의 손상이 발목 염좌의 약 90%를 차지합니다. 내측 인대들이 외측 인대들보다 더 강할 뿐 아니라, 많은 경우 외상은 발목이 안쪽으로 뒤틀리며 발생하기 때문입니다. 특히 전거비 인대는 인장 강도가 약해 족저 굴곡 및 내번에 의해서 가장 흔하게 손상을 받게 됩니다.
족관절 염좌 치료의 시작, PRICE
- P : Protection - 염좌 부위를 보호합니다. 경우에 따라 깁스가 필요할 수 있습니다.
- R : Rest - 활동을 줄이고 충분한 휴식을 취합니다.
- I : Ice - 얼음 찜질이 도움이 됩니다.
- C : Compression - 족관절이 불안정하지 않도록 부목을 대는 등 압박을 가합니다.
- E : Elevation - 심장보다 다리를 높게 올려 혈관 압력을 떨어뜨립니다.
실제로 가장 지켜지기 어려운 항목이 바로 R, Rest입니다. 보행·직립 등 단순한 활동 또한 손상 부위에 지속적인 부하를 가하게 되는데, 입원 치료가 아니라면 활동량을 줄이는 데에 한계가 있기 때문입니다. 통증 부위 반대쪽으로 지나치게 체중을 실어 활동하다가 반대쪽까지 염좌가 생기는 경우도 있고, 염좌 발생 후 치료가 제대로 이루어지지 않거나 활동량이 유지되는 경우 증상이 쉽게 만성화되기도 합니다. 발목 통증은 심하지 않고 단순한 증상이라 하더라도 적극적인 티칭이 필요할 수 있습니다.
- Stiell IG et al.Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries BMJ 1995;311:594-597
- Stiell IG et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271:827-32
- Bachmann LM et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review BMJ, Feb 2003; 326: 417.
- Dowling S et al.Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2009 Apr;16(4):277-87
