Cortese S. Pharmacologic Treatment of Attention Deficit-Hyperactivity Disorder. N Engl J Med. 2020 Sep 10;383(11):1050-1056. doi: 10.1056/NEJMra1917069.
이전에 SSRI를 다루며 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder)에 대해 가볍게 언급한 적이 있습니다. 지난 9월, ADHD에 대한 약물 치료에 대해 깔끔하게 정리된 논문이 NEJM에 게재되어 이 내용을 살펴보고자 합니다.
ADHD란?
질환의 이름부터 참 직관적입니다. 이름 그대로 가장 두드러지는 ADHD의 특징은 주의력 결핍과 과잉 행동입니다. 또한, 두 증상의 중심에는 충동성(impulsivity)이라는 또다른 특징이 있지요. 유병률(Prevalence)은 소아·청소년기 0.39~5.56%, 성인기 0.01~2.11%로 알려져 있으며, 2000년대 이후 ADHD에 대한 약물 처방은 꾸준히 증가하는 추세를 보이고 있습니다. 흥분제(Stimulant)를 활용한 치료와 함께 12개월 간 증상의 경과를 살펴본 많은 연구에서 평균 치료 기간은 소아·청소년기 136일, 성인기 230일로 조사되었습니다.
ADHD 치료에 사용되는 약물, 약리 기전 및 유효성·안전성
미국 FDA에서 ADHD 치료제로 승인한 약물을 보면, 큰 범주로 흥분제(stimulants)와 비흥분제(Non-stimulants)로 나누어 볼 수 있습니다. 흥분제에는 암페타민(Amphetamines)과 메틸페니데이트(Methylphenidate)가 있고 비흥분제에는 아토목세틴(Atomoxetine), 서방형 클로니딘(Extended-release clonidine), 서방형 구안파신(Extended-release guanfacine)이 있습니다. 각각의 약리 기전(MoA, Mechanism of Action)은 다음과 같습니다. MoA는 임상 현장에서 성분 선택과 직결되는 요소는 아니지만, 각 성분의 작용을 이해하는 데에는 유용합니다.
| Stimulants | |
| Amphetamines | Increase extracellular synaptic levels of dopamine and norepinephrine by inhibiting dopamine transporter and NE transporter; increase vesicular dopamine release by inhibiting VMAT-2 and release of cytosolic dopamine after reverse transport by dopamine transporter; inhibit monoamine oxidase; interact with ACH, 5-HT, opioid, and glutamate |
| Methylphenidate | Increases extracellular synaptic levels of dopamine and norepinephrine through inhibition of dopamine transporter and NE transporter and redistribution of VMAT-2; agonist activity at 5-HT1A receptor |
| Non-stimulants | |
| Atomoxetine | Selectively inhibits NE transporter; increases extracellular synaptic levels of NE and dopamine in prefrontal cortex |
| Extended-release clonidine |
Stimulates postsynaptic α2-adrenergic receptors |
| Extended-release guanfacine |
Stimulates postsynaptic α2A-adrenergic receptors |
이중맹검(Double-blind)이 이루어진 RCT(Randomized Controlled Trials) 연구들을 종합하여 메타 분석한 결과, 평균 7주 간의 약물 치료에서 암페타민, 메틸페니데이트의 효과가 플라시보(Placebo)군 대비 아주 크게 나타났습니다. 다만, 각 성분별 효과 크기 비교에서는 혼재된 결과가 도출되기도 하였습니다.(특정 성분이 우위에 있다고 보기는 힘듭니다.) 따라서 실제 임상 현장에서는 처방과 시행착오를 거쳐 환자에게 가장 알맞는 처방을 찾아나가게 됩니다.
약물역학(Pharmacoepidemiologic) 연구에서는 약물 복용과 함께 의도치 않은 신체 손상이라든지 교통사고, 약물 오·남용 경향 등이 감소함과 동시에 학업 성취도의 향상이 나타났으나, 장기 투약에 따른 약물 치료의 효과는 다양한 비뚤림 위험(Risk of Bias) 등으로 일관된 결론이 도출되지 않고 있습니다. 다만, 이미 치료제를 복용하고 있는 평균 4.5세 환자를 대상으로 치료지속군과 치료중단군(switch to placebo)을 비교한 연구에서 치료를 지속하는 경우 얻을 수 있는 효용이 보다 큰 것으로 나타났다는 점을 고려하여야 합니다.
메틸페니데이트와 아토목세틴을 제외한 ADHD 치료제는 상대적으로 부작용에 의한 치료 중단 비율이 높게 나타났습니다. 일반적으로 나타난 부작용은 심박수 또는 혈압의 증가였습니다. 부작용이 발생한 비율은 2% 미만이었으나, 심혈관계 기저 질환 또는 가족력이 있는 경우 이러한 사실이 고려되어야 합니다. 이외에 식욕 저하, 성장 저하(deficits in height and weight gain), 수면 장애, 틱, 우울증, 발작 등의 증상이 발생할 수 있습니다. ADHD 치료제를 처방하는 경우 해당 부작용에 대한 경과 관찰이 이루어져야 하며, 구체적인 관리 방안은 논문 본문 Table 3.에 정리되어 있으니 참조하시면 되겠습니다. 임신 중 ADHD 치료제를 복용하는 경우의 위험성은 주요 기형 0.01% 및 제왕절개 분만 3.90%까지 다양하게 보고되었습니다.
비약물적 접근 등
이외에, 미국 성인의 2.1%는 집중력 향상을 위해 1년에 한 번 이상 명상 등의 요법을 사용하고 있으나 유의미한 학업·업무 성취도 향상으로 이어지지는 못했습니다. 코로 흡입하거나 정맥내로 주사(IV, Intravenous)하는 자가약(self-medication)의 경우 주요 기능 장애로 귀결되기도 하였으므로 의료인에 의해 처방되지 않은 건강기능식품 등은 주의할 필요가 있겠습니다. 결국, 의료 체계 밖에서 이루어지는 다양한 시도들은 유의미한 결과를 가져올 뿐 아니라 부작용의 위험성까지 있었으므로 특히 주의할 필요가 있습니다.
약물적 치료에서 예상되는 부작용이 있더라도, 의료인의 진단·치료 하에서는 부작용에 따른 대응이 원활히 이루어질 수 있습니다. 또한 애초부터 약제에 의한 부작용을 최소화할 수 있는 방향으로 처방이 이루어지므로 부작용이 발생할 가능성 또한 비의료인에 의한 경우보다 현저히 낮습니다. 만일 ADHD가 의심되고, 치료가 필요한 상황이라면 전문 지식을 갖춘 의료인과 상담을 통해 문제를 풀어나가는 편이 합리적일 것입니다.
