해밀턴 우울증 평가 척도(HDRS, Hamilton Depression Rating Scale)

현대 사회에서 우울증은 일시적인 기분 저하를 넘어, 국가적 차원의 집중적인 관리가 필요한 중대한 공중보건 문제로 대두되었습니다. 최근 국민건강영양조사(KNHANES)의 대규모 단면연구 데이터를 분석한 역학조사 논문에 따르면, 한국 성인의 주요 우울장애(MDD) 유병률은 2014년 4.7%에서 불과 몇 년 사이에 7.0%로 가파르게 증가한 것으로 확인되었습니다. 특히 임상적 진단 기준을 온전히 충족하지 않더라도 심각한 기능 저하를 유발하는 역치하 우울증(Subthreshold depression)의 유병률은 2018년 기준 15.2%에 이르는 것^[각주:1]으로 나타났습니다. 이처럼 광범위하게 발생하는 우울장애와 그로 인해 파생되는 막대한 사회경제적 비용은 우리 사회가 심각한 위기에 당면했다는 점을 시사^[각주:2]합니다.

이처럼 유병률이 높은 임상 현장에서 환자의 주관적인 무기력감이나 파편화된 우울 호소를 단순히 청취하고 "우울감이 심하시군요"라고 판단하는 것에 머무른다면, 명확한 치료의 방향성을 잃기 쉽습니다. 다양한 양상으로 발현되는 환자의 증상을 표준화된 척도를 통해 정량화하는 작업은, 중재의 유효성을 입증하고 체계적인 치료 계획을 수립하기 위한 필수적인 첫걸음입니다.

사정도구의 개요 및 한국어판 타당도

해밀턴 우울증 평가 척도(Hamilton Depression Rating Scale, 이하 HDRS 또는 HAM-D)는 1960년 Max Hamilton에 의해 고안된 이래, 전 세계적으로 우울증 연구와 임상 진료에서 가장 널리 사용되는 표준(Gold Standard) 임상 척도^[각주:3]입니다. 임상에서 흔히 사용되는 PHQ-9이나 BDI가 환자 스스로 느끼는 증상의 정도를 체크하는 자기 보고식(Self-report) 설문인 반면, HDRS는 숙련된 의료진이 직접 환자와 심층 면담을 진행하고 환자의 행동과 증상을 관찰하여 채점하는 관찰자 평가 척도(Clinician-administered scale)라는 점에서 뚜렷한 차별성과 임상적 의의를 갖습니다.

국내 임상 현장에서는 언어적, 문화적 타당도를 엄격히 검증받은 한국형 해밀턴 우울증 평가 척도(K-HDRS)가 활용됩니다. 국내 연구를 통해 검증된 K-HDRS는 도구의 내적 일관성을 나타내는 크론바흐 알파(Cronbach's α) 값이 0.76, 평가자 간 신뢰도(inter-rater reliability)가 0.94로 산출되어, 임상적 신뢰도와 변별력이 우수한 척도임이 확인^[각주:4]되었습니다.

Cronbach's α(크론바흐 알파)란 무엇인가?

※ 한글판 HDRS (K-HDRS) 다운로드
이중서, 배승오, 안용민, 박두병, 노경선, 신현균, 우행원, 이홍식, 한상익, 김용식. 한국판 Hamilton 우울증 평가 척도의 신뢰도, 타당도 연구. 2005; 44(4): 456-465. 논문의 부록에 K-HDRS 설문지가 수록되어 있습니다.

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평가 항목 구성 및 점수 계산법

원래의 HDRS는 21개 문항으로 개발되었으나, 우울증의 중증도를 평가하는 데에는 17개 문항으로 구성된 HDRS-17이 전 세계적인 표준으로 가장 널리 채택되어 사용됩니다. 사실상 임상 현장에서 'HDRS'라고 명명할 때는 이 17문항 버전을 지칭하는 것이 일반적입니다. 단, 나머지 4개 문항(일주기 변동, 강박/편집 증상 등)은 우울증의 아형을 분류하기 위한 부가 항목이므로 중증도 총점에는 합산하지 않습니다.

평가 항목은 우울한 기분, 죄책감, 자살 사고, 불면증(초기/중기/말기), 일과 활동에 대한 흥미 저하, 정신운동 지체 및 초조, 불안(정신적/신체적), 신체 증상(위장관계/일반적), 성욕 감퇴, 체중 감소, 그리고 병식(Insight)의 유무 등으로 포괄적으로 구성되어 있습니다.

의료진은 환자와의 면담을 통해 각 증상의 빈도와 강도를 파악하고, 각 문항의 성격에 따라 0점(증상 없음)에서 최대 2점 혹은 4점까지의 리커트(Likert) 척도를 적용하여 점수를 부여합니다. 17개 문항의 점수를 모두 단순 합산하여 총점을 산출하며, 획득 가능한 최저점은 0점에서 최고점은 52점까지입니다. 점수가 높을수록 우울 증상의 심각도가 높음을 직관적으로 의미합니다.

결과 해석 및 절단값

국내 우울증 한의표준임상진료지침에서 제시하는 HDRS-17 중증도 해석 기준은 다음^[각주:5]과 같습니다. 총점 7점 이상부터 경도 우울 상태로 분류되며, 이 수준을 넘어서면 우울증에 대한 다각적인 사정과 치료 계획 수립을 고려하게 됩니다.

총점(원점수)	등급	임상적 의미
7~17점	경도 우울상태 (Mild)	가벼운 우울 증상이 관찰됩니다. 생활 습관 교정과 심리적 지지, 주의 깊은 경과 관찰이 권장됩니다.
18~24점	중등도 우울상태 (Moderate)	일상생활에 뚜렷한 지장을 초래하는 유의미한 우울 상태로, 보다 적극적인 치료적 개입(비약물적 중재 병행 등)이 필요합니다.
25점 이상	심각한 우울상태 (Severe)	심각한 기능 손상을 동반합니다. 자살 위험 평가를 포함한 정밀 진단과 적극적인 치료(약물 치료 등)의 병행이 요구됩니다.

한편 치료 반응 판정에서 관해(Remission)의 기준은 총점 7점 이하로 정의^[각주:6]되는데, 이는 위 중증도 분류(경도의 하한 7점)와는 서로 다른 준거 틀에서 제시된 기준이라는 점을 함께 고려하는 것이 좋습니다.

최소 임상적 중요 차이 (MCID) 및 치료 지표

보존적 치료나 약물 치료 전후의 상태 변화를 평가할 때, HDRS는 임상 현장에서 매우 강력한 판정 기준을 제공합니다. 치료의 목표를 설정하고 환자의 실질적인 호전 여부를 판단하는 3가지 핵심 지표는 다음과 같습니다.

1. 관해 (Remission): 총점이 7점 이하로 떨어지는 것을 의미합니다. 이는 환자가 우울증의 임상적 증상으로부터 완전히 회복된 상태를 뜻하는 궁극적인 치료 목표입니다.
2. 반응 (Response): 치료 중재 후 총점이 기저치(Baseline score) 대비 50% 이상 감소한 경우^[각주:7]를 뜻합니다. 이는 해당 치료법이 임상적으로 명확히 유효하게 작용하고 있음을 나타내는 핵심 지표입니다.
3. 최소 임상적 중요 차이 (MCID): 여러 문헌에 따르면, 환자가 주관적인 호전을 체감하고 임상가가 유의미한 변화의 시작으로 판단하는 최소 점수 변화폭(MCID)은 기저 중증도에 따라 다소 차이가 있으나 일반적으로 총점 7점의 감소로 제시^[각주:8]됩니다. 따라서 단기적인 보존적 치료 중재 후 7점 이상의 점수 하락이 관찰된다면, 이는 단순한 오차를 넘어서는 실질적 호전의 시작으로 해석할 수 있습니다.

임상 적용 시 주의사항 및 한계점

HDRS는 관찰자 평가 척도로서 객관성이 높다는 장점이 있지만, 그로 인해 파생되는 명확한 한계점들도 존재합니다.

1. 평가자 간 신뢰도(Inter-rater reliability)의 문제 의료진이 환자의 언어적, 비언어적 표현을 해석하여 점수를 매기기 때문에, 평가자의 임상적 숙련도나 면담 기법에 따라 점수의 편차가 발생할 수 있습니다. 따라서 진료실에서는 가급적 동일한 의료진이 일관된 기준으로 추적 관찰을 수행하는 것이 바람직합니다.
2. 신체 증상에 대한 과도한 가중치 HDRS 문항 구성상 수면 장애, 체중 감소, 위장관계 장애, 피로감 등 '신체화 증상(Somatic symptoms)'이 차지하는 비중이 매우 큰 편입니다. 만약 만성 근골격계 통증, 퇴행성 관절염, 혹은 호흡기 질환 등 뚜렷한 기질적 신체 질환을 앓고 있는 환자에게 이 척도를 그대로 적용할 경우, 우울한 기분 자체보다 신체 질환으로 인한 불면이나 식욕 저하로 인해 총점이 과도하게 높게 측정되는 위양성(False positive) 현상이 발생할 수 있습니다.
3. 긴 평가 시간 소요 자기 보고식 설문에 비해 평가 시간이 다소 오래 소요(약 15~20분)되므로 바쁜 외래 진료 환경에서 매번 적용하기에는 부담이 될 수 있습니다. 따라서 매 내원 시마다 적용하기보다는 초진, 중재법 변경 시점, 혹은 4주 간격의 정기 평가 등 특정 시점에 맞춰 선택적으로 활용하는 것이 효율적입니다.

최신 임상진료지침 권고 및 결론

국내 우울증 한의표준임상진료지침^[각주:9]에서는 HDRS(HAMD)를 임상가가 우울증의 중증도를 평가하는 주요 도구로 명시하고, 침·뜸·한약 등 한의 중재의 효과를 판정하는 핵심 지표로 폭넓게 활용하고 있습니다. 특히 한의표준임상진료지침은 한의과적 중재가 우울증의 심리 증상뿐만 아니라 비특이적 신체 증상 개선에도 유효함을 제시하면서, 그 객관적 효과 판정 지표로 HDRS를 채택하고 있습니다.

결론적으로, 진료실에서는 단시간에 환자 스스로 느끼는 증상의 정도를 파악할 수 있는 PHQ-9이나 BDI를 1차 스크리닝 도구로 활용하는 것이 좋습니다. 이후 중등도 이상의 환자나 복합적인 신체 증상을 호소하는 환자의 치료 경과를 정밀하게 모니터링할 때 HDRS를 교차 적용하는 전략이 매우 유용합니다. 아울러 척도 점수에만 매몰되지 않고 환자의 전반적인 신체 상태 및 기저 질환에 대한 이학적 평가 결과를 종합하여 입체적인 임상적 의사결정을 내리는 것이 중요할 것으로 보입니다.

환자 건강 질문지(PHQ-9)

 

1. Priyono D, Kim S. Rising prevalence of subthreshold and major depressive symptom in South Korea: A trend analysis from 2014 and 2018. PLoS One. 2025 Apr 21;20(4):e0320980. doi: 10.1371/journal.pone.0320980. PMID: 40257990; PMCID: PMC12011266. [본문으로]
2. Chang SM, Hong JP, Cho MJ. Economic burden of depression in South Korea. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47(5):683-689. [본문으로]
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